فرم درخواست همكاري موسسات خصوصي
مديران محترم ، لطفا فرم زير را پر كرده و پس از مهر و امضاء و شماره به دفتر المپيك ويژه واقع در : تهران - اوين- خيابان كودكيار - دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي، گروه روانشناسي باليني، كد پستي 19834 از طريق پست پيشتاز ارسال فرمائيد
بسمه تعالي
درخواست همكاري با برنامه هاي المپيك ويژه ايران
ويژه مراكز، انجمن ها، كانون ها و موسسات خصوصي (NGO )
(فرم اطلاعات ثبتي)
نام مركز/انجمن/كانون/موسسه: .........................................
سال تاسيس: شماره ثبت:
محل اخذ پروانه فعاليت: سازمان بهزيستي / وزارت كشور/ وزارت كار/غيره ...
موضوع فعاليت NGO :
تعداد افراد عضو/تحت پوشش:
نوع اختلال افراد تحت پوشش:
آدرس محل:
تلفن ثابت: تلفن موبايل:
پست الكترونيك: آدرس وبسايت:
نام و نام خانوادگي مدير عامل/رئيس هيئت مديره:
نام ونام خانوادگي مدير اجرائي :
شماره حساب بانكي و مشخصات بانك:
(فرم درخواست همكاري)
رئیس محترم المپیک ویژه ایران
با سلام
بدینوسیله مركز/انجمن/كانون/موسسه ..................................با مشخصات فوق درخواست همکاری و مشارکت در برنامه های المپیک ویژه ایران را دارد. خواهشمند است ورزشکاران ، مربیان، کارشناسان و داوطلبین این مرکز را در برنامه های آموزشي، مسابقاتي و توانبخشي خود سهیم فرمایید.
با تشکر
مدیر عامل و رئیس هیئت مدیره مرکز .........
نام و نام خانوادگي:
تاريخ: امضاء مهر مرکز
